委托人：姓名_________性别___ 出生年月日            

民族   职业              工作单位                      

住所                          联系方式                    

受委托人：姓名_________性别___ 出生年月日_______        

民族   职业              工作单位                             

住所                          联系方式                   

受委托人：姓名_________性别___ 出生年月日_______        

民族   职业              工作单位                             

住所                          联系方式                  

现委托上列受委托人在我与________________________       

因________________    纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为____________________

代理人____________的代理权限为____________________

代理权限：㈠ 一般授权；

代理权限：㈡ 特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求；进行和解；提起反诉；提起上诉。

委 托人：________________（签名）

20_  年____月____日